Coronavirus : Résistons par la science et non par le spectacle

Source : PerrUche en Automne

Depuis quelques semaines nous vivons dans un monde étrange, celui du COVID-19. Je ne vais pas revenir sur ce que j’ai déjà écrit et dit sur cette maladie lors des webinars de la SFNDT (présentation 1, 2 et 3). Ce qui est évident, nous avons besoin de faire de la science plutôt que du spectacle. Le monde de l’édition scientifique et en particulier des grandes revues (NEJM, Lancet, JAMA, BMJ et consorts) ne va pas sortir grandi de cette épreuve. Il y a eu un relâchement des standards, aussi bien méthodologiques qu’éditoriaux, impressionnant. En ce 13 avril 2020, 3740 articles sont indexés dans Pubmed en un peu plus de trois mois, la qualité et la pertinence ne peuvent pas toujours être au rendez vous. Je ne parle pas des preprints. Nous ne devrions pas confondre vitesse et précipitation. En plus de la vague épidémique, il y a une vague informationnelle, qui porte le joli nom d’infodemic.

Au sommet de cette folie est l’utilisation des antipaludéens de synthèse (chloroquine et hydroxychloroquine) dans le traitement du COVID-19. Je ne reviendrai pas sur les limites diverses et variées des « articles » justifiant son utilisation. Je vous renvoie pour ça à l’excellent Pipeline de Derek Lowe qui fait le meilleur boulot de veille bibliograhique sur les thérapeutiques du COVID-19. En France, nous avons pu bénéficier en direct de la pression médiatique mise par les promoteurs de ce traitement (Hydroxychloroquine-azithromycine) et son effet dévastateur. Ceci est très bien analysé dans cet article grand public de Damien Barraud qui résume remarquablement la problématique.

Un des aspects les plus effrayants de cette histoire est la défense par nombre de figures médiatiques et de médecins de l’utilisation de l’hydroxychloroquine sans essai clinique randomisé (ECR, en anglais RCT pour randomized clinical trials). L’ECR est la base de la médecine basée sur les preuves. Seule cette approche dans des maladies fréquentes (le covid-19 en est une avec ces 1 850 000 cas) et avec une survenue d’événements suffisants (80% de patients pauci ou asymptomatiques (ce sera probablement encore plus), 20% nécessitant une hospitalisation et 5% la réanimation) et une mortalité dont la fréquence est connue (il est probable que sur l’ensemble des infectés on se situe entre 0,5 et 1,5%) permet d’avoir des réponses claires. Le bon design pour l’utilisation de l’association était de randomiser les patients dès le diagnostic, avant l’atteinte grave, entre traitement et placebo et d’utiliser comme critère d’évaluation soit la mortalité soit la nécessité de passage en réanimation. Il fallait faire un calcul d’effectif et assigner au hasard les patients qui recevraient un traitement ou pas. Comme l’association n’est pas dénuée d’effets secondaires en particulier cardiaques ceci est tout à fait licite sans perte de chance majeure pour les patients. Ceci était renforcé par le fait que les APS bien que réduisant la réplication virale in vitro de nombreux virus n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité clinique dans les viroses (bonne synthèse ici). Par exemple dans le Chikungunya, la chloroquine ne diminuait pas les symptomes, voir les aggravait, mais en plus avait un effet retardant la mise en place de l’immunité antivirale. Il semblait tout à fait licite de proposer un essai randomisé. Ce ne fut pas le choix fait, je le regrette et tout le monde devrait le regretter.

Le plus étonnant reste que de nombreuses personnes trouvèrent qu’il n’était pas éthique de proposer un essai randomisé, alors que ceci est indispensable. Cette question, du pourquoi du refus du RCT, me turlupinait depuis un certain temps quand je me suis souvenu hier d’un article remarquable de l’année dernière. Je crois avoir dit sur twitter que c’était probablement un des articles les plus importants de 2019. Il s’agit d’un article de sciences sociales dont la lecture pour le médecin non anglophone, que je suis, n’est pas facile, mais il est vraiment très intéressant. Je vous en conseille vraiment la lecture.

Le but des auteurs était d’identifier les raisons de l’aversion des individus à la réalisation d’un essai randomisé (A/B test). Ils ont réalisé 16 études incluant 5873 personnes sur 9 domaines allant de la médecine à la lutte contre la pauvreté en passant par la génétique, l’enseignement ou les voitures autonomes. Le design est toujours le même pour confirmer le rejet, en général, de la réalisation des essais randomisés. On propose d’appliquer la proposition A à toute la population, la proposition B à toute la population ou de réaliser un essai randomisé comparant A contre B. Les propositions A et B sont équivalentes. Prenons l’exemple 1, un directeur d’hôpital veut réduire le risque d’infection lors de la pose de voies veineuses centrales (un tuyau dans les grosses veines du corps). Il propose deux approches: A: on met la check list de la procédure de sécurité sur le dos du badge des médecins, B: on met la check list de la procédure de sécurité sur un poster dans la salle où les voies veineuses sont posées. Il n’y pas de différence majeure en terme d’accessibilité à l’information, chacune a des avantages et des inconvénients. On demande donc à des individus de dire s’ils trouvent qu’appliquer A ou B sans preuve ou faire un essai A contre B est approprié. Comme vous le voyez il n’y a pas de placebo et les deux interventions sont comparables. Comme vous le voyez dans la figure, une grande proportion de personnes juge la réalisation d’un essai randomisé comme inappropriée (les différences sont statistiquement significatives), et ceci aussi bien dans l’étude initiale (A) que dans les réplications avec un autre groupe d’individus (B) ou d’autres vignettes plus détaillées (C et D). Il y a une véritable aversion à la réalisation de l’essai clinique randomisé.

Les auteurs confirmeront cette aversion dans d’autres champs que le médical. Je vous laisse regarder l’article. Les auteurs ont ensuite essayé d’identifier les causes de rejet de l’essai randomisé qui sont:

• 1) Le rejet de l’expérimentation (pas de la randomisation). Les personnes ne supportent pas le fait qu’on expérimente sur eux. Ils préfèrent que leur soit imposée une pratique sans preuve plutôt que de participer à l’établissement de la preuve. C’est assez effrayant quand on y pense.
• 2) Une conviction que le consentement n’est demandé qu’à la moitié de la population dans l’essai randomisé alors que l’autre se voit imposer la pratique. Ceci pose des questions sur comment nous expliquons le processus de l’essai et comment est compris le fait de donner son consentement
• 3) L’illusion du savoir, il n’est pas nécessaire de faire car l’expert sait. Ça vous rappelle probablement quelque chose ou quelqu’un.

Enfin, probablement pour les soignants la partie la plus intéressante et importante de l’article, les auteurs se sont demandés si cette aversion à l’essai randomisé était partagée par des soignants (126) quasiment que des médecins cliniciens. Ils ont proposé deux études, la checklist et une intervention thérapeutique, un traitement anti HTA, une molécule A contre une molécule B. Les résultats se passent de tout commentaire.

L’aversion à l’essai clinique randomisé est largement partagée par les médecins. C’est juste terrifiant.

Le débat autour de l’hydroxychloroquine et du refus d’une majorité de réaliser un essai clinique randomisé illustre en vraie vie la pertinence de cet article. La peur d’être un cobaye, la certitude que le sachant sait et les médecins sont loin d’être immunisés contre cette aversion au RCT sont probablement les explications de ce refus massif dans l’opinion public de vraiment tester.

Cette épidémie pour l’instant m’a appris deux choses sur lequel l’enseignement médical doit se concentrer dans les années à venir:

1. L’importance de l’hygiène, il faut que durant toutes les études de médecine nous ayons des modules de formation à l’hygiène, comment se protéger, comment protéger les autres. Nous devons aussi faire des essais randomisés sur nos pratiques dans ce domaine. C’est la grande leçon des ces premières semaines.
2. L’importance de la médecine basée sur les preuves et le rôle central des essais cliniques randomisés dans sa mise en place. Nous devons former tôt et durant tout le cursus à la réalisation et l’interprétation des essais cliniques.

Nous devons lutter contre la résistance à la réalisation des essais randomisés. Il n’y pas vraiment d’autres façons d’apporter des preuves irréfutables. C’est lourd, compliqué, consommateur de temps et d’énergie mais capital pour proposer des traitements efficaces avec la meilleure balance bénéfice-risque à nos patients.

Résistons à la peur de la maladie par l’approche scientifique et expérimentale. Résistons à ceux qui nous assènent la vérité sans preuve, jouant sur nos peurs.

Source : PerrUche en Automne

Nous vous proposons cet article afin d'élargir votre champ de réflexion. Cela ne signifie pas forcément que nous approuvions la vision développée ici. Dans tous les cas, notre responsabilité s'arrête aux propos que nous reportons ici. [Lire plus]Nous ne sommes nullement engagés par les propos que l'auteur aurait pu tenir par ailleurs - et encore moins par ceux qu'il pourrait tenir dans le futur. Merci cependant de nous signaler par le formulaire de contact toute information concernant l'auteur qui pourrait nuire à sa réputation.