Covid-19 : comment expliquer le faible taux de mortalité en Allemagne ?

Source: Sciences et Avenir, Sara de Lacerda

Fin mars 2020, alors que le coronavirus sévit depuis deux mois en Europe, l’Allemagne ne compte que 455 cas mortels pour 57.298 personnes infectées (en date du 30 mars). Comment expliquer ce « faible » taux de mortalité ? Retour sur la stratégie décidée par le gouvernement fédéral pour endiguer l’épidémie.

Le taux de mortalité due au Covid-19 est actuellement de 0,69 % en Allemagne. Mais comme l’explique la Süddeutsche Zeitung, ce chiffre ne signifie pas que le virus est moins mortel en Allemagne qu’ailleurs. Il s’agit en réalité d’une « déformation statistique », car il faut tenir compte de différents critères comme le nombre de cas non recensés, qui serait plutôt faible, mais aussi la gravité des symptômes. Sont ainsi prises en compte dans les statistiques allemandes de nombreuses personnes ne présentant que des formes légères de la maladie, tandis qu’en Italie c’est le contraire qui se produit, induisant un fort taux de mortalité, qui indiquerait plutôt qu’un grand nombre de personnes jeunes infectées sont passées à travers les mailles du filet.

L’hebdomadaire Die Zeit en déduit que ce faible taux de mortalité est en fait le signe que l’Allemagne a une meilleure vision de la situation. Si l’on admet que la létalité réelle du virus devrait être à peu près la même partout, un taux de mortalité élevé (Case Fatality Rate) indique avant tout que de nombreux cas non mortels n’ont pas été recensés.

La Süddeutsche Zeitung dénombre cinq critères pouvant influencer le taux de mortalité : l’âge des personnes infectées (en Allemagne 80% ont moins de 60 ans, en Italie 56% ont plus de 60 ans), la santé pulmonaire, la pollution atmosphérique, la résistance aux antibiotiques, et enfin la qualité et les capacités du système de santé.

Pas de confinement

Samedi dernier, 28 mars 2020, Angela Merkel remerciait les citoyens allemands de suivre les nouvelles règles instaurées pour lutter contre la pandémie de coronavirus. Mises à jour le 22 mars, elles visent à réduire les déplacements, afin que le nombre de nouvelles infections ne double que tous les dix jours. Ce redoublement se produisant actuellement tous les 5.5 jours, les règles de distanciation, qui ne relèvent pas du confinement au sens strict, sont réitérées. Il est ainsi demandé d’éviter les contacts et de garder ses distances lors des sorties. On ne peut sortir que seul, ou bien accompagné de membres de son foyer, ou d’une seule personne extérieure à son foyer mais en maintenant une distance de deux mètres. Il est autorisé de sortir de chez soi  » lorsque c’est nécessaire « , à savoir pour aller travailler, faire des courses, aller chez le médecin, se rendre à des rendez-vous très importants comme un examen, faire du sport ou se promener. Les fêtes et tous les rassemblements sont interdits ; les cafés, bars et restaurants ne servent plus de clients, mais ces derniers peuvent préparer des livraisons ; les commerces de service à la personne (coiffeurs, maquilleurs, cabinets de kinésithérapie, salons de massage et de tatouage) sont désormais fermés. Ne restent ouverts que les commerces de première nécessité (alimentation, pharmacies) et l’administration.

Le gouvernement allemand a donc souhaité procéder par paliers dans la restriction des déplacements des citoyens, en particulier parce qu’il estimait avoir une certaine maîtrise de la situation, et ce, depuis le tout début de la pandémie.

L’Allemagne est prête

Le 24 février 2020, le Ministre de la Santé Jens Spahn déclarait en effet :  » L’épidémie de coronavirus est arrivée en Europe. Nous devons donc nous attendre à ce qu’elle se propage aussi en Allemagne. L’Allemagne s’y est au mieux préparée.  » Cette préparation a commencé dès le début du mois de janvier, avant même que le premier patient infecté soit identifié le 27 janvier en Bavière. Une seule procédure a dès lors été appliquée à tous les cas identifiés, aux personnes contact et aux personnes en provenance de zones à risque : mise en quarantaine immédiate, puis tests en fin de quarantaine. Ces mesures ont permis de circonscrire les trois clusters allemands (en Bavière, Rhénanie-du-Nord-Westphalie et dans le Bade-Wurtemberg) dès la fin février, dans le but d’interrompre le plus vite possible les chaînes d’infection.

Dans une interview accordée à l’hebdomadaire Die Zeit le 20 mars, le directeur de l’Institut de Virologie de l’hôpital de la Charité à Berlin, Christian Drosten, revient sur cetteprise en charge anticipée de l’épidémie :  » Je crois que l’Allemagne a très rapidement pris conscience du début de l’épidémie. Nous l’avons fait deux ou trois semaines plus tôt que certains de nos voisins. Nous y sommes arrivés parce que nous avons beaucoup diagnostiqué, beaucoup testé. Au cours de cette première phase nous avons aussi certainement laissé passer des cas, il en est toujours ainsi. Mais je ne crois pas que nous ayons laissé passer un événement significatif de l’irruption. La preuve, c’est que la courbe des infections suit l’évolution attendue. Mais nous voyons aussi que nous avons moins de cas mortels que d’autres pays. On pourrait donc penser que nous ne sommes pas trop loin d’avoir identifié la totalité des cas. Nous ne voyons certainement pas tous les cas, mais nous en voyons relativement plus que d’autres pays qui testent moins. « 

Les tests, atout de l’Allemagne

Jeudi 26 mars, lors d’une conférence de presse au Ministère de l’Éducation et de la Recherche, Christian Drosten estime le nombre de tests effectués à 500.000 par semaine. Selon une enquête réalisée par le magazine Politico en partenariat avec le quotidien Die Welt, la France ne pratique que 5.000 tests par jour, alors que l’Italie en a réalisés 300.000 depuis le début de l’épidémie.

Christian Drosten, qui est également à la tête du Laboratoire national des Coronavirus, a participé au décodage du virus du SRAS en 2003 et développé un test pour le diagnostiquer ; en janvier 2020 il a procédé de même pour le nouveau coronavirus. L’Allemagne est ainsi en tête de pont sur le front de la lutte contre le virus avant même qu’il n’arrive sur son territoire. Comme l’analyse le virologue,  » l’un des atouts de l’Allemagne  » réside dans la densité et la compétence de ses laboratoires médicaux, hospitaliers et universitaires. Car la fabrication des tests relève d’une forme d' » artisanat « , dans la mesure où  » les médecins de laboratoire allemands sont capables de fabriquer eux-mêmes ce genre de tests si quelqu’un leur en donne la recette « . C’est l’hôpital de la Charité qui a fourni cette recette, immédiatement diffusée auprès de toutes les unités universitaires comme à ses partenaires internationaux ; les tests PCR (réaction de polymérisation en chaîne) allemands sont prêts  » bien avant la fin du mois de janvier « . Dans un portrait réalisé par le magazine Der Stern, Drosten estime que la capacité de fabrication allemande se situe entre 120.000 et 150.000 tests PCR par semaine.

Qui a le droit d’être testé ?

Comme le rappelle l’hebdomadaire Die Zeit, le test de dépistage du Covid-19 n’est pas destiné à tout un chacun. L’Institut Robert Koch (RKI, l’institut publique dédié à la santé publique) en détermine les critères : il faut ainsi présenter des symptômes du Covid-19 et soit avoir eu un contact direct avec un cas constaté, soit être allé dans une zone à risque au cours des deux dernières semaines (cette restriction géographique est désormais devenue caduque), soit avoir des antécédents médicaux, soit souffrir d’une maladie respiratoire qui s’aggrave (avec détresse respiratoire et forte fièvre), soit enfin se trouver, dans le cadre de son activité, en présence de personnes âgées, faibles, ou malades. Seul un soignant est habilité à prescrire le test.

Ces tests sont donc en premier lieu destinés au personnel soignant, afin qu’il soit en mesure de travailler, selon le principe indiqué par Christian Drosten dans le Stern : tout le personnel est testé chaque matin, le résultat arrivant le soir ; comme le test est très sensible, on peut travailler la journée tout en étant positif, car on n’est pas encore infectieux. Cette mesure permet d’éviter les contaminations au sein du milieu hospitalier, qui ont fait des ravages en Italie.

Tester plus ou tester mieux ?

Il est difficile de connaître précisément le nombre de personnes testées en Allemagne jusqu’à présent, car la structure fédérale ne permet pas d’avoir une vision globale ni de la situation, ni surtout des chiffres, qui relèvent alors de l’estimation. La Fédération des laboratoires médicaux accrédités (ALM) indique que depuis début mars le cap des 400.000 tests a été franchi, dont plus de 260.000 auraient été accomplis la semaine du 16 mars, indiquant donc une notable augmentation. Dans un communiqué de presse, son président, Michael Müller, évoque une capacité de 58.000 tests par jour. Il ajoute :  » De notre point de vue, il est possible de tester autant qu’il le faut, tant que les directives du RKI sont maintenues et que la chaîne de livraison de réactifs et de matériel de laboratoire en provenance des fabricants fonctionne. « 

Implicitement, ce sont les médecins qui sont visés par ces lignes, car les laboratoires estiment que l’Allemagne a testé trop large, sans se restreindre aux groupes à risque ni aux personnes présentant les symptômes du virus. C’est également le point de vue d’Evangelos Kotsopoulos, gérant de Sonic Healthcare, le plus grand laboratoire de diagnostic allemand. Dans une interview accordée à Die Zeit, il évoque deux goulots d’étranglement : celui du personnel de laboratoire et surtout celui des livraisons de matériel. Car le nombre de tests ayant désormais augmenté au niveau mondial, et même si les fournisseurs ont eux aussi accru leur production, cela ne suffira pas pour tout le monde. Il va donc falloir réduire le nombre de tests non nécessaires pour les réserver aux seuls patients qui en ont réellement besoin. Trop de tests ont été réalisés par complaisance, afin de rassurer des patients inquiets mais ne présentant aucun symptôme.  » Chacun doit s’auto-discipliner : comme le nombre de médecins de ville, les places en hôpitaux et les lits de réanimation, les ressources d’un laboratoire sont limitées. « 

Le nombre moyen de tests positifs, de l’ordre de 7 à 8%, voire même parfois moins de 5%, donne un ordre d’idées de la défaillance de procédure dans la sélection des patients à tester. Pour Evangelos Kotsopoulos la politique des tests se heurte donc déjà à certaines de ses limites :  » Pour l’instant, il n’est pas possible d’un point de vue pratique de tester l’ensemble d’une population de notre taille. Et d’un point de vue méthodique, la procédure actuelle n’est pas non plus la bonne.  » Pour éviter de surcharger le système, il faut donc contrôler le nombre de tests, ce qui dépend en première instance des médecins.

Autre atout : le système hospitalier

Au cours de la conférence de presse du 26 mars, Christian Drosten a désigné un autre atout jouant en faveur de l’Allemagne : la qualité de sa médecine de réanimation, puisqu’elle dispose d’un grand nombre de lits et de respirateurs, ainsi que d’une compétence spécialisée en aide respiratoire. Une infographie publiée le même jour dans Die Zeit permet de préciser le tableau du système de santé allemand. L’Allemagne compte en tout 1.942 hôpitaux, 1.160 disposant d’un service de réanimation. Ce qui équivaut en tout à 500.000 lits, dont 28.000 en réanimation, 60 à 70% de ces lits étant équipés de respirateurs. L’Allemagne se situe ainsi en 2ème place au niveau mondial, avec 34 lits de réanimation pour 100.000 habitants – en guise de comparaison, l’Italie en compte 12,5, la France, 11,6, et la Corée du Sud, 10,6. Cette capacité est cependant contrebalancée par un manque de personnel : il manque près de cinq postes en réanimation par hôpital. Quel que soit le scénario qui se réalise, le nombre de lits sera toujours insuffisant. Il a donc été décidé de doubler le nombre de lits de réa, en réadaptant les locaux, en supprimant les lits normaux, ainsi qu’en réquisitionnant des hôtels et des salles de congrès.

Vers une augmentation massive des tests ?

Vendredi 27 mars, la Süddeutsche Zeitung a révélé que le Ministère de l’Intérieur envisageait une nouvelle préconisation afin de contrôler l’épidémie. Sur le modèle de la Corée, ce nouveau scénario dénommé  » Rapide mise sous contrôle  » se fonde principalement sur l’isolement des personnes infectées. Pour le réaliser, il faudrait procéder à 200.000 tests par jour. La méthode jusqu’alors prévalente, d’un test de confirmation en présence de symptômes serait donc abrogée ; il s’agirait à présent de tester pour anticiper la situation. Mais pour accomplir une campagne massive de tests, il faudra recourir à des solutions innovantes. Le ministère envisage ainsi que les citoyens réalisent le prélèvement par eux-mêmes, afin de préserver le personnel soignant d’une infection ; le tracking des téléphones portables servira à localiser les personnes contact ; toutes les personnes positives seront isolées. Il n’est plus question d’aplatir la courbe, mais d’arriver à éradiquer complètement la pandémie en évitant que la vie publique et l’économie soient au point mort. Pour le quotidien conservateur Die Welt, cette nouvelle stratégie recommandée par des experts indique que la voie privilégiée par Angela Merkel et Jens Spahn n’est pas la bonne. Selon ce document, ils auraient donc eu tort d’éviter de dramatiser, car c’est au contraire en évoquant le « scénario du pire » et les chiffres qu’il implique que l’on évitera  » d’immenses dégâts irréversibles « . Un nouveau débat est lancé.

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