« En matière de prévention, nous ne sommes pas à la hauteur », dénonce l’ancien D.G. de la santé William Dab

Source : Le Monde, Paul Benkimoun

Professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM), où il était il y a peu titulaire de la chaire Hygiène et sécurité, William Dab est médecin et épidémiologiste. De 2003 à 2005, il a été directeur général de la santé et avait démissionné en raison de désaccords sur la politique de santé publique avec le ministre de la santé d’alors, Philippe Douste-Blazy. Il livre une analyse critique de la réponse française au Covid-19.

Quelle est votre appréciation de la situation sanitaire de l’épidémie de Covid-19 ?

Un premier élément à prendre en compte est qu’actuellement nous avons un décompte de la morbidité et de la mortalité directement liée au virus. En fait, nous aurons aussi à déplorer des répercussions sur la santé à moyen terme qu’on peut appeler indirectes parce que ce n’est pas le virus qui sera en cause, mais les complications chez les patients souffrant de maladies cardiaques, pulmonaires, rénales, etc. Ces complications ont deux origines. Le Covid-19, qui entraîne un alitement, qui est un facteur de risque important chez les personnes âgées. Et le fait que le suivi des malades chroniques est moins bon parce que le système de soins est saturé par l’épidémie. Il faut donc s’attendre au total à plusieurs dizaines de milliers de décès directement et indirectement liés à l’épidémie.

Et sur l’évolution de l’épidémie ?

Je suis frappé par le fait qu’après quatre semaines de confinement, la courbe épidémique n’est que ralentie. Nous restons avec un flux important de malades chaque jour. Trois raisons peuvent expliquer cela. D’abord le confinement n’est qu’imparfaitement respecté. En particulier, ceux qui continuent de travailler et qui prennent les transports en commun peuvent se contaminer, alors que le port du masque n’est pas généralisé. Ensuite, on peut se demander s’il n’y a pas une transmission aérienne du virus et pas seulement par les gouttelettes. Cette question est débattue, notamment cette semaine dans la revue Nature. Enfin, et cela me semble très grave, on laisse retourner chez elles des personnes contagieuses à la sortie de l’hôpital ou du cabinet du médecin parce qu’elles n’ont pas besoin de soins. Elles peuvent alors contaminer leurs proches. Comment l’éviter quand on vit dans un petit appartement ?

Que faudrait-il faire ?

Cela fait des jours que plusieurs instances, dont le conseil scientifique du gouvernement, recommandent de mettre ces personnes, de même que leurs contacts, en isolement dans des hôtels (qui sont vides) ou des lieux fermés analogues. La maire de Paris le demande aussi, mais il ne se passe rien.

De façon générale, dans les mesures adoptées, il y a un mélange d’excellence et de médiocrité. L’excellence, ce sont les soins. Des centaines de vie ont été sauvées par l’héroïsme des soignants et des aidants, ainsi que par un effort sans précédent qui a permis de doubler nos capacités de réanimation et de désengorger les hôpitaux saturés. C’est vraiment remarquable.

En revanche, en matière de prévention, nous ne sommes pas à la hauteur de l’épidémie.

Pourquoi ?

La seule mesure de prévention est en réalité le confinement généralisé assorti de recommandations d’hygiène. Autrement dit, on fait peser sur la population la totalité des efforts de prévention. Ça ne peut pas marcher et le coût humain est effrayant avec un cortège d’inégalités sociales qui s’aggravent. Réalise-t-on bien ce que cela représente pour une famille avec disons deux enfants qui vit dans 50 m² avec les deux parents en télétravail et les enfants qui doivent faire l’école à la maison ? Si l’effort de prévention est partagé, cela peut tenir encore quelque temps, mais, s’il ne se passe rien d’autre, il y aura des mouvements de révolte. Or l’adhésion du public est une condition pour casser l’épidémie. Le macromanagement ne suffit pas. Il faut une capacité de micromanagement.

Je considère que nous entrons dans une période où le confinement aura plus d’inconvénients (économiques, psychologiques, familiaux, médicaux) que de bénéfices.

Que peut-on faire d’autre ?

D’abord de l’épidémiologie de terrain. Comment se fait-il que ce soient des épidémiologistes britanniques qui ont estimé la proportion de Français infectés ? Comment lutter contre une épidémie sans connaître son étendue ? Des enquêtes par sondages hebdomadaires par téléphone ou Internet permettraient de suivre son évolution. C’est facile à réaliser. Ce n’est pas complètement fiable, mais c’est mieux d’être dans le brouillard que dans le noir absolu. En attendant que des tests sérologiques soient déployés à grande échelle, même avec des imperfections, ce type d’enquête par sondage répétés nous donnerait une tendance sur l’évolution de la prévalence de l’infection.

De même, il faut comprendre pourquoi on a encore tant de nouveaux malades. Où ont-ils été contaminés ? On ne peut pas enquêter sur tous les cas, mais, là encore, une procédure d’échantillonnage suffirait à fournir des indications sur les circonstances de l’infection. Dans les CHU, de nombreuses études cliniques sur d’autres thèmes que le Covid-19 sont actuellement suspendues. Les professionnels de santé qui les réalisent sur le terrain et ont un savoir-faire pourraient être mobilisés à cette fin.

Autre exemple, il y a des dizaines de milliers de patients qui prennent quotidiennement de l’hydroxychloroquine pour des maladies rhumatismales. Cela fait plus de deux mois qu’il y a un débat sur ce traitement. Pourquoi ne sait-on pas si ces patients sont moins atteints par le coronavirus que les autres ? Nous avons des bases de données accessibles pour faire ce travail et une agence du médicament pour le faire.

Ensuite, on ne dit pas clairement à la population quand les masques et les tests arriveront. Si on ne le sait pas, il faut le dire. Aucun déconfinement n’est envisageable sans ces outils. De même, quand les soignants seront-ils enfin correctement protégés ? On n’entend pas la réponse.

Enfin, il faut un commandement unifié et moins de bureaucratie.

Que voulez-vous dire ?

Je vais vous donner un exemple personnel. Dès le début de l’alerte, je me suis inscrit à la réserve sanitaire. Il y a une semaine, je reçois un message me demandant si je suis prêt à appuyer au plan épidémiologique une ARS [agence régionale de santé] dans un département d’outre-mer. Je réponds immédiatement que je suis volontaire et que je libère tout mon agenda jusqu’à fin juin. Au bout de six jours, pas de réponse. Je fais savoir que je trouve cela anormal en situation d’urgence. Je reçois alors comme réponse que mon dossier administratif n’est pas complet. Il manque la copie de mon diplôme de docteur en médecine (qui est à mon bureau, donc inaccessible) et un certificat d’aptitude médicale. Je n’aurai pas l’odieuse pensée de déranger un confrère surchargé pour qu’il atteste que je suis apte à faire de l’épidémiologie ! Le président de la République a déclaré la guerre, mais les services continuent de fonctionner comme en temps de paix.

En 1917, la première chose qu’a faite Georges Clemenceau en devenant président du Conseil et ministre de la guerre, c’est de se débarrasser des bureaucrates sans valeur ajoutée, voire à valeur négative. Ensuite, il a obtenu des Alliés un commandement unifié. On multiplie les instances, les conseils, les comités qui font de leur mieux, mais il n’y a pas le souci des détails, ils n’ont pas de rôle opérationnel. Quand Clemenceau visitait le front au péril de sa vie, ce n’était pas seulement pour soutenir le moral des troupes. C’était aussi pour vérifier que l’intendance suivait.

Pour gagner contre une épidémie, il faut trois conditions : la surveillance, la réactivité et un commandement resserré qui fait un lien opérationnel entre la doctrine et le terrain.

Etes-vous pessimiste ?

Oui, au moment où nous nous parlons. Non, si les principes de base de la lutte contre les épidémies sont enfin mis en œuvre de toute urgence en s’affranchissant des contraintes administratives que le gouvernement a désormais les outils juridiques de lever.

Cette situation illustre jusqu’à la caricature la faiblesse de la santé publique française. On mise tout sur les soins sans réaliser que la prévention est un investissement très rentable. Chaque fois que l’on dépense 100 euros dans le domaine de la santé, 96 % vont aux soins et 4 % à la prévention organisée. C’est cela que nous payons, comme nous payons l’incurie de la gestion de l’amiante – 100 000 décès cumulés.

Tous les soirs à 20 heures, nous applaudissons nos soignants. Je me demande si nous ne devrions pas siffler tous les midis les carences de la prévention de terrain jusqu’à ce qu’elle devienne efficace.

Source : Le Monde, Paul Benkimoun

William Dab : « Plus on retarde le travail de terrain, plus il va falloir prolonger le confinement »

Source : France inter, Hélène Chevallier

Ancien directeur général de la Santé (2003-2005), William Dab porte un oeil critique sur la gestion de la lutte contre l’épidémie de Covid-19 en France. Cet épidémiologiste ne comprend pas pourquoi quatre semaines après le début du confinement la courbe des contaminations ne soit pas encore sur sa phase descendante.

FRANCE INTER : Qu’est ce qui selon vous fait défaut en France dans la lutte contre l’épidémie ?

WILLIAM DAB : « Quand vous faites la guerre, si vous n’avez pas l’effectif des troupes et des armements en face de vous, vous ne pouvez pas vous battre et ça, nous ne l’avons pas. Pour l’instant, il n’y a que des épidémiologistes britanniques qui ont fait des estimations du nombre de personnes infectées en France. Or, nous avons les compétences pour faire cela. La question est donc de savoir si elles ont été sollicitées et par qui ?

« Ensuite, il y a des centaines de gens qui se contaminent tous les jours. Pourquoi se contaminent-ils ? C’est absolument essentiel d’avoir la réponse. Et là aussi, on peut avoir des pistes. Alors bien sûr, on ne peut pas investiguer des centaines et des milliers de cas tous les jours. Mais enfin, en épidémiologie, il y a une méthode qui a fait ses preuves, qui est celle du sondage. En fonction des moyens qu’on a, on peut investiguer une personne sur 100 ou une personne sur 200 et essayer de comprendre pourquoi tant de gens se contaminent encore aujourd’hui. Et ce travail n’est pas fait, alors que nous avons les compétences de le faire. Il faut un endroit unique où la cartographie de la pandémie est réunie ou les moyens de lutter contre elle sont discutés et répartis. Je ne dis pas que les gens qui travaillent actuellement travaillent mal. Je dis qu’il n’y a pas de commandant en chef contre cette épidémie.

« Je n’ai pas entendu que la Direction Générale de la Santé avait reçu le mandat du Président ou du Premier Ministre d’être le général en chef contre l’épidémie. Il y a des comités qui ont été créés. Il y a un centre interministériel de crise. Il y a une mission qui a été confiée à monsieur Castex [NDLR : Jean Castex a été nommé par le gouvernement pour travailler sur des scenarii de déconfinement]. Au final, qui dirige ? Qui fait le plan d’attaque ? Qui répartit les moyens ? Qui fait la logistique ? Pour moi, c’est pas clair. Ce serait logique que ce soit la DGS. Mais je ne vois pas qu’on lui ait donné ce mandat et les moyens qui vont avec clairement.

Quelles conséquences peut avoir cette absence de travail épidémiologique sur le terrain ?

« Plus on retarde le travail de terrain, plus il va falloir prolonger le confinement avec des conséquences qui vont finir par être plus néfastes que ce dont on essaye de se protéger avec ce confinement.

Je pense que nous ne sommes pas loin de ce moment de bascule où le confinement généralisé va avoir plus d’inconvénients que d’avantages.

« Mais à ce moment là, on risque de tout perdre parce qu’on risque de perdre le front économique. On risque de perdre le front social et on risque de perdre le front épidémiologique. Il est donc extrêmement important que le travail nécessaire de terrain soit commandé de façon coordonnée, que les moyens dont on a besoin, et qui existent, soient organisés et déployés. Il faut que ce confinement dure le moins longtemps possible.

Parmi les mesures à prendre en urgence, vous partagez l’avis du conseil scientifique, il faut isoler les malades et les mettre dans des hôtels. Pouvez-vous nous expliquer pourquoi ?

« Cela fait quand même plusieurs semaines que ce sujet est sur la table. On sait que les Chinois l’ont utilisé. On sait que Madrid l’utilise avec succès. On sait que les hôtels sont vides et on laisse retourner chez eux des gens contagieux, soit qu’ils sortent du cabinet du médecin, soit qu’ils sortent de l’hôpital où ils n’ont plus besoin de soins. Et évidemment, retournant chez eux, ils contaminent d’autres gens. Il faut quand même penser que beaucoup de gens vivent dans des petits appartements. Les enfants sont là, tout le monde est présent. On ne peut pas éviter une contamination. C’est vraisemblablement une des principales sources qui continue d’alimenter le flux des malades. Même si ce flux ralentit, il n’est pas tari. Les hôtels sont vides, encore une fois. C’est quand même pas compliqué à organiser. Mais il y a une sorte de procrastination. Peut-être que personne ne sait qui doit prendre cette décision là et tout le monde se dit que c’est l’autre qui va la prendre. Ça fait des jours que ça dure et rien ne se passe.

« Une autre mesure dont je n’ai pas parlé, mais qui me semble importante : je pense que avec ce confinement qui dure et qui entraîne chez certains réellement un niveau de souffrance qui va devenir problématique, il faut un travail au delà du travail épidémiologique de terrain, un travail social de terrain. D’ailleurs, certaines mairies s’y sont attelées. Il faut que les travailleurs sociaux repèrent les familles qui sont vulnérables et qui ont le plus de difficultés et qu’on voit concrètement comment on peut soulager leur quotidien. C’est ce que je dis quand je dis qu’il faut non seulement un macro-management organisé – et ça, ça fait problème actuellement – mais également, sur le terrain, énormément de micro-management. Il y a des milliers de situations à régler et il faut les régler pour gagner la guerre. On ne gagne pas juste la guerre dans les états majors. On gagne la guerre sur le terrain, sur le terrain sanitaire, sur le terrain social, sur le terrain psychologique et puis le temps va venir du terrain économique. Mais là, pour l’instant, la priorité est évidemment sanitaire ».

Source : France inter, Hélène Chevallier

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